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宫腔镜子宫肌瘤切除术

术后并发症

　　 子宫穿孔：是宫腔镜手术最常见和最严重的并发症，发生率0.25%～25%，平均1.3%，2.25%合并肠管损伤。术者无经验，不正确的使用作用电极，切除较薄峡部、子宫角，行经宫颈宫腔粘连切除术(TCRA)、经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)，子宫有手术创伤史等是子宫穿孔的高危因素。因此术中应采用B超或腹腔镜加强监护。B超监护时，电切环的高温使切面基底部受热、脱水，在B超声像图上出现强回声光带，此特殊图像可提示切割范围和深度。当强回声光带接近浆膜层时，提示如继续向此方向切割，有穿透子宫壁的可能，故B超监护对切除较大肌瘤的定位和切割有导向作用。

　　一旦发生穿孔，B超见子宫周围有游离液体，宫腔镜见腹腔、肠管或网膜，腹腔镜见腹腔内液体迅速增多，子宫浆膜出血、血肿或创面均提示子宫穿孔。B超和(或)腹腔镜监护有助于预防子宫穿孔，但不能完全避免。经过宫腔镜手术后的子宫有妊娠子宫破裂的危险。

　　腹腔镜监护时可拨开肠管，避免损伤邻近脏器。当电切或电凝宫壁较深，接近浆膜层时，局部组织受热，浆膜面可起水泡，或自腹腔镜可看到宫腔镜的亮光，提示子宫即将穿孔，可以立即发现子宫穿孔，还可进行腹腔镜下缝合，但腹腔镜不能监护子宫后壁。

　　TCRM子宫较大或TCRM肌瘤较大，或有多量组织碎屑存留于宫腔时，B超宫内回声杂乱，超声探头难以追踪电切环的声影，仍可发生子宫穿孔。腹腔镜监护的局限性在于只能观察子宫前壁和底部，不能监护子宫后壁，不能预报没有预兆的子宫穿孔，但腹腔镜肯定可以立即发现子宫穿孔，从而防止进一步损伤相邻器官。此外，对发现的损伤还可进行腹腔镜下电凝止血及缝合。这些优点均为B超监护所不及。因此，对一些有子宫穿孔高危因素的宫腔镜手术，有必要进行腹腔镜监护，如果穿孔同时造成邻近器官如肠管、膀胱或输尿管损伤，则应立即剖腹探查，酌情治疗。

　　过度水化综合征(the syndrom of transurethal resection of the prostate，TURP)：由于大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状，重者可致死亡。其预防措施有：严密监护高危患者，尤其是大的肌瘤，术前未做药物预处理及子宫穿孔者;确切测定灌流液入量与出量的差值。差值达1000ml时，可能会有轻度低钠血症，应尽快结束手术;>2000ml时，多有低钠血症发生，甚至严重的低钠血症及酸中毒;尽量采取低压灌注。Bennett等指出，术时灌流液压力的设置应低于平均动脉压;Baskett提出子宫灌流系统的出水管连接负压，可降低灌流液吸收的危险性;尽量缩短手术时间，最好在1h之内。一旦发生TURP，应立即停止手术并给予相应处理，包括利尿、补钠、纠正酸碱平衡及电解质紊乱。

　　空气栓塞：气体可来源于入水管和组织气化所产生的气泡。故术中应加强监护，包括连续心前区多普勒监护、呼气末CO2压力监测(其数值下降为空气栓塞最重要的早期征象)及血氧饱和度测定等，术时预防方面应正压通气，避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，不能将宫颈和阴道暴露在空气中，注意排空入水管内的气体。复苏措施为立即防止气体进入，将患者转为左侧卧位，尽可能抽出气体，注入大量生理盐水，促进血液循环。

　　盆腔感染：宫腔镜术后盆腔脓肿、巴氏腺脓肿、肝脓肿、输卵管卵巢脓肿的报道，但少见。术后应常规应用抗生素。一旦发现感染，应及时给予抗感染治疗，必要时行脓肿穿刺或引流。

　　周期性腹痛：子宫粘连;宫底残留内膜增殖导致宫腔积血;子宫内膜基底层被瘢痕覆盖导致医源性腺肌病和进行性痛经;术时子宫内压将有活性的子宫内膜细胞挤入肌层，引起腺肌病;子宫角部内膜未完全破坏。一旦发生周期性腹痛，可应用镇痛剂治疗。对少数症状严重者，可行子宫切除术。

　　子宫恶性病变：若切除的子宫肌瘤病理检查结果为子宫肉瘤，应再行全子宫加双附件切除术，并根据手术病理分期给予继续治疗;手术完毕后，如留有少量肌瘤组织，发生子宫肉瘤的几率不变，应随访。故强调宫腔镜切除的组织应全部送病理组织学检查。

术后护理

　　术后6周，患者应到医院进行复查，以了解伤口愈合的情况。

　　另外，适当的体育锻炼也利于术后身体康复。

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