胆囊造瘘术

胆囊造瘘术术前准备

1
纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2
应用广谱抗生素控制感染。
3
黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维生素k，术中应用止血剂静脉点滴。
4
重症病人应输血。
5
中毒性休克病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则应边抢救边手术。
6
有肠麻痹或腹胀者，术前行胃肠减压管减压。

胆囊造瘘术手术过程

1
体位：仰卧位，头胸部右腰部稍垫高，膝下放软垫使腹肌松驰。
2
切口　一般采用右上腹直肌切口，长约12cm，若病人肥胖或肋弓角宽，也可用肋缘下斜切口(kocher'sincision)，外侧勿超过第9肋尖，不然将影响到很多运动神经。
3
探查　由于病情严重，不宜行广泛探查，主要检查胆囊及胆道系统。观察胆囊的位置、大小、颜色、有无充血、水肿、坏死穿孔，胆囊肉有无结石、蛔虫，尤其是胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔，可轻挤胆囊，试验能否排空，以证明有无结石梗阻[图1⑴]。胆囊周围粘连是保护胆囊的自然屏障，若不妨碍探查，最好不全部分离。病情允许时，应进一步探查胆道，再探查肝、脾、胰等。
4
穿刺减压　显露胆囊底部，其周围以盐水纱布垫隔离保护。选定距肝面下2cm处作造瘘，先在胆囊壁上作一直径为1cm的荷包缝合，暂勿结扎。轻轻提起缝线，在其中央穿刺，抽出胆汁减压。观察胆汁颜色、混浊度，有无脓性改变，并送镜检及培养[图1⑵]。
5
胆囊造瘘　在穿刺孔区用尖刃刀戳一小口[图1⑶]，切口大小以能进入示指为合适。用吸引器吸尽胆囊内胆汁。如发现有胆囊结石，应用刮匙或取石钳取出结石[图1⑷]。必要时，以手指伸入胆囊内探查有无结石遗留。有时胆囊内有多数小结石，可用生理盐水纱布擦出。胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤，将结石移至胆囊内再取出[图1⑸]。胆囊内放入一条蕈状或伞状管，深约3～4cm。将胆囊壁切口的浆肌层向内翻，拉紧荷包缝线并结扎。于荷包缝扎线以外0.5cm处，再作一荷包缝合、结扎固定[图1⑹]。如胆囊切口较大时，可用丝线将胆囊切缘作全层间断缝合，外层再褥式内翻缝合[图1⑺]。如胆囊壁有坏死区域，则可用大网膜一部分覆盖在胆囊壁上保护，引流管穿过网膜引出[图1⑻]。但在一般情况下无此必要，以免增加组织粘连，增加二期手术分离的困难。
6
处理引流管，缝合腹壁　吸尽腹腔脓液后，在胆囊下放一条香烟引流，与胆囊引流管一起自右侧腹壁另作一小口引出。引流切口不可太紧，以免拔香烟引流时造成困难。也可将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针[图1⑼]。引流管在腹腔内行径需注意勿使扭曲或过紧。引流管在皮肤缝合处固定一针，以防脱落。香烟引流用安全针固定[图1⑽]，以免滑入腹腔。把大网膜覆盖于胆囊周围，预防胆汁渗漏及胆囊与胃肠粘连，为二次手术创造有利条件。
7
逐层缝合腹壁切口。引流管宜用纱布卷垫起，固定在腹壁上[图1⑾]，以防脱落和扭曲。
8
如胆囊病变轻轻，胆道压力不高，胆囊胀大不明显时，病变可能主要在胆总管、肝总管或肝内胆管，病人即使有黄疸、高热或中毒性休克症状，也不应做胆囊造瘘术。应该探查胆总管、肝总管，解除病源，并做胆总管的t形管引流。

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