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经蝶窦的脑垂体手术

经蝶窦的脑垂体手术术前准备

  • 1

    需作内科全部脑垂体激素水平的测定、糖耐量试验、血清生长激素、胰岛素水平和血糖的测定。

  • 2

    血常规尤其是血小板计数和出、凝血时间的测定，血清电解质的测定。如血清钾低于正常，施行全身麻醉是危险的。肝功能检查对肝脏转移者更为重要。

  • 3

    备血。

  • 4

    摄常规头颅侧位片了解垂体窝的轮廓形态和蝶窦发育情况。摄鼻窦片以排除鼻窦炎症的存在。此外往往还需作气脑造影等检查。矢状面的高分辨ct扫描将能取得令人满意的结果，对手术进路的选择、肿瘤大小和位置以及和海绵窦之间的关系等都能提供很好的提示，因此，对手术有指导意义。

  • 5

    作视野检查。

  • 6

    术前术后应给予适当的类固醇激素的补充。

经蝶窦的脑垂体手术手术过程

  • 1

    (一)经筛蝶窦途径手术

  • 2

    体位采取头部向上倾斜25°，卧位，颈部稍微弯曲。

  • 3

    切口自眉弓内端起沿眶内侧向下尽量靠近鼻根部，从而可避开泪囊窝，向下延伸为鼻侧切口，在切口的上部为了避开滑车神经，可使切口的上端向上延伸1cm(图1)。切开皮肤一直切至骨质。

  • 4

    在骨膜下剥离至眶内缘，剥到额筛缝处可以见到前筛动脉穿出，将此动脉分离、切断、结扎并用电刀灼之。此平面即相当于筛窦的顶部(图2)。

  • 5

    继续向深部剥离，直至见到后筛动脉为止，将此动脉保留作为标志，但注意切勿损伤它。

  • 6

    为了避免插入牵开器时造成泪囊的损伤，需将泪囊松解游离后提出泪囊窝，随后把自动牵引器安放固定(图3)。

  • 7

    将筛窦纸板切除，向前到筛前动脉，向后到筛后动脉。眶缘可用电钻磨去或用圆凿凿除。鼻额管不应打开，尤其是肢端肥大症的病人，否则会造成软组织堵塞于鼻额管。

  • 8

    由泪囊窝的后壁打开进入筛窦，清理开放筛窦气房，直达筛窦后组最大的气房，这就完成了鼻外筛窦切除术。

  • 9

    通过开放后组筛窦打开蝶窦前壁，首先进入右侧蝶窦，随后将蝶窦的间隔也打开，将两侧蝶窦融合，充分扩大手术的进路。同时咬去犁骨的喙突，直到垂体窝的前下壁充分暴露在视野下为止。

  • 10

    (二)经鼻中隔途径手术(cushing's法)

  • 11

    经鼻内鼻中隔途径手术

  • 12

    ⑴自右侧鼻腔的鼻中隔而作一常规的粘膜下鼻中隔切除术，向深部直达犁骨。

  • 13

    ⑵用锋利的咬骨钳咬除犁骨的喙突，使蝶窦前壁暴露。

  • 14

    ⑶用圆凿凿开蝶窦前壁，并以咬骨钳咬去蝶窦间隔，充分扩大手术进路和暴露垂体窝前下壁，即蝶窦的后上壁。

  • 15

    经上唇下鼻中隔途径手术

  • 16

    ⑴于上唇唇齿沟处作一切口越过唇系带至双侧尖牙为止(图4)。

  • 17

    ⑵切开粘膜，剥离至犁状孔，切开梨状孔的粘膜，使梨状孔和鼻底充分暴露(图5)。

  • 18

    ⑶在鼻中隔两侧于粘膜下剥离，并将鼻中隔软骨切除。同时，用咬骨钳或骨凿将犁骨的喙突去除。

  • 19

    ⑷用一较大的两叶撑开器插入两侧鼻中隔粘软骨膜之间，即可暴露蝶窦前壁。

  • 20

    ⑸用骨凿或电钻将蝶窦的前壁打开并充分暴露蝶窦腔，去除蝶窦间隔，使手术视野宽畅，看清蝶窦的后上壁即为垂体窝的前下壁。有时可见肿瘤已穿破骨壁而突向蝶窦腔内(图6)。

  • 21

    (三)打开垂体窝的前下壁并切除肿瘤

  • 22

    需在手术显微镜下进行。

  • 23

    用电钻小心地磨去垂体窝前下方的骨质，但注意勿损伤硬脑膜。只将蝶窦的顶后壁的骨质磨去并向两侧磨到坚实性骨质为止。注意不要向两侧过度开放。以避免损伤海绵窦，向顶部也不要太高，避免影响到视交叉。向下至蝶窦底壁，但底壁不需要打开，为了手术结束时支撑充填的肌肉组织。

  • 24

    暴露硬脑膜，通过硬脑膜可看清海绵窦，在切开硬脑膜时不要损伤它。偶而有的病人可见到在窦腔的外侧壁上方有颈动脉的暴露，切勿损伤它，以免损伤后造成致命性大出血的危险。有时，大的肿瘤侵蚀骨壁后突向蝶窦腔内，此时可见到脑膜搏动，应予识别。

  • 25

    打开硬脑膜，以用透热切割器(电凝固)使两层脑膜封闭，然后打开硬脑膜。此时，便可暴露脑垂体或者肿瘤组织。如果肿瘤较大，垂体就不容易看得见(图7)。

  • 26

    切除肿瘤，尽量看清肿瘤的根蒂以后，自根蒂部分将肿瘤切除，必要时可连同部分的垂体组织一并切除。对一些较小的肿瘤必须在手术显微镜下进行切除。手术时可用绝缘的双极电凝器逐渐分离切除。这样可保证术野的清晰可见。

  • 27

    用一块肌肉组织堵塞进垂体窝内，一则可以止血，再则可以预防脑脊液漏。

  • 28

    以明胶海绵和碘仿纱条充填蝶窦。如经鼻外筛窦途径者，需将整个右鼻受阻筛窦堵塞好。如经鼻中隔途径手术者，蝶窦内堵塞明胶海绵后两侧鼻腔同时用指套和纱条堵塞压迫，使两侧鼻中隔粘软骨膜贴紧。

  • 29

    鼻外筛窦途径的手术病人，鼻侧切口缝合以后，加压包扎。但不宜过紧，防止碘仿纱条突入眼眶。上唇下鼻中隔途径手术的病人，缝合唇龈沟切口。

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