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建立体外循环

注意事项

　　1.解剖、切除剑突时常易损伤两侧腹壁上动脉的分支，应妥善止血。

　　2.切开心包，显露心脏，建立体外循环前，应通过心外探查，偶尔进行心内探查，进一步确定诊断，或修正诊断及改变手术设计。

　　3.对先天性心脏病病人要常规检查有无左上腔静脉及有无合并动脉导管未闭。

　　4.上下腔静脉套带有困难者，血管张力或右房张力大，或有粘连难以分离者，可先在右房插管，待体外循环开始后，心脏及腔静脉张力下降后再进行套带;套带时如发生腔静脉破裂，可迅速经右心耳将管插入破裂的上(下)腔静脉，同时用手指捏住或压迫破口制止出血，启动体外循环，待心脏张力下降后，修补破口。

　　5.体外循环启动后应随时检查上、下腔静脉引流是否满意，中心静脉压是否升高，左心引流是否通畅，心脏是否膨胀，以便及时发现并排除故障。

　　6.心内操作要轻柔、细致，要以最小的损伤，最短的时间完成手术，并取得最佳的手术效果。

　　7.阻断升主动脉进行心停搏液灌注时，应及早将右房切开减压，以免右心膨胀。如切开右房(室)时发现有大量血涌出，应考虑两种可能：①升主动脉阻断不全;②下腔静脉阻断不全，或左上腔静脉没有阻断。确定后应加以纠正，即可使手术野清晰。

　　8.手术结束时应及早排除心腔内的气体，尽早开放升主动脉阻断钳。如不自动复跳，应及时去颤，勿使心室纤颤时间过长。应依靠监测血离子及血气分析来保证复苏时内环境处于生理状态。

　　9.血管扩张药的应用　重症病人可于复温开始时静滴硝普钠，以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量;有利于机器余血输入体内;加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出。一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少需要超过5μg/kg/分。需根据病人具体情况调整速度或用量。

　　10.心肌保护　心肌保护的总原则是增加能量储备，减少能量消耗;开始手术前，着重于术中，继续巩固于术后。

　　⑴冷心停搏液的灌注：目前应用最广的是冷化学心停搏液，其主要成分是氯化钾15～20mmol/l、镁、钠、钙和葡萄糖等。多数学者主张用含钙0.5～1.0mmol/l，但亦有用无钙心停搏液，其渗透压应略高于正常，一般主张在340～360毫渗量左右。酸碱度应略偏碱，即ph在7.60左右。温度为4℃。冷心停搏液要在升主动脉阻断钳的近端灌入主动脉进入冠状动脉内，压力为5.3～6.6kpa(40～50mmhg)左右。用量为10～15ml/kg，要求在3～4分钟内注完。手术中每隔20～30分钟再灌注一次，其量可酌减，但在复苏前一次的灌注液应减低钾的含量为5mmol/l，以免影响复苏。近年来主张心停搏液自冠状静脉窦灌入称为逆灌，或者顺灌和逆灌相结合使用。

　　⑵心表降温：灌注心停搏液的同时，用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏表面降温。对有明显心肌肥厚的病人同时用冰盐水灌入心腔，以增加全心降温效果，使心肌温度保护在15℃～20℃。

　　⑶gik溶液的应用：术前、术后均可用gik溶液静脉点滴，以提高心肌糖原的储备，及改善心肌的能量代谢。

　　⑷充分左心减压：充分左心减压，不但可使手术野清晰，而且是心肌保护重要的一环。在主动脉瓣有关闭不全的心脏，灌注心停搏液时，要间断有节奏地挤压左室，使漏入左心室的心停搏液被挤入冠状动脉，增强冷心停搏液的作用，同时也避免左室膨胀造成的损害。

　　⑸血管扩张药的应用：血管扩张药可减轻心脏的前后负荷，使心肌以较低的能耗就能增加心排出量;同时也扩张冠状血管和肺血管，有利于心肺功能的改善。即使是血压偏低，亦非血管扩张药的禁忌证，可以在用血管扩张药的同时使用多巴胺或多巴酚丁胺或两者合用，依靠调节两种药的用量(即依靠调整两种药的浓度和静点时的滴数)，可使低血压的病人逐渐改善，不但不致引起血压下降，反而可使血压逐渐恢复正常，改善全身微循环。

　　【建立动脉和静脉通道】

　　桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。

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