自主性高功能性甲状腺腺瘤一般治疗
自主性高功能性甲状腺腺瘤西医治疗
一、治疗
根据病人具体情况选择治疗方法。病人血T3、T4均正常，临床无甲亢症状，且腺瘤又无压迫症状时可以留待观察。Hamburger等观察一组直径大于3cm的热结节病人，随访6年只有20%变为毒性结节。若病人有甲亢症状，血中T3、T4升高或病人因腺瘤较大有压迫症状和体征时可考虑治疗。
1.手术
切除腺瘤是首选的方法，切除功能自主性甲状腺腺瘤后，往往能迅速解除TSH对周围正常甲状腺组织的抑制作用，从而恢复正常功能。故目前多数学者主张手术治疗。但老年患者或有手术禁忌或不愿手术者，仍可选用131I治疗。术前不必用碘剂准备，因为甲状腺并无弥漫性血管增多。对甲亢症状严重者可先用抗甲状腺药物或普萘洛尔做术前准备。
(1)适应证：
手术治疗适应证：
①年龄40岁以上者;
②有手术禁忌证或拒绝手术者;
③伴有明显甲亢及甲亢心脏病;
④仅热结节显像而周围甲状腺组织不显像。
相对适应证：
①结节超过100g或热结节内有冷区;
②热结节外甲状腺组织未被完全抑制而轻微显像，首选手术法。若131I治疗，要在治前应用甲状腺激素抑制;
③年轻患者要首选手术，因本治疗131I剂量很大。
(2)治疗前准备：
同毒性弥漫性甲状腺肿，症状轻者单用碘剂或普萘洛尔(心得安)口服即可，症状重者按原发甲亢的准备方法进行。
①结节较小，热结节以外甲状腺组织尚有功能而轻微显影，宜先用碘塞罗宁(T3) 25mg 3次/d或甲状腺粉(片)40mg 3次/d，连服10～14天，以抑制热结节以外甲状腺正常组织。
②结节过大伴明显甲亢者，可用抗甲药物或普萘洛尔(心得安)对症治疗，以防治放射性甲状腺炎引起大量甲状腺激素释放入血中。
③伴有甲亢心脏病(心衰、房颤)时，要先用强心、利尿药控制平稳后再给131I治疗。
(3)术式选择：
毒性腺瘤应首选手术治疗，手术方式有3种，即腺瘤摘除、腺叶次全切除和一侧腺叶全切除。现在一般多不主张行腺瘤的摘除，因为“热结节”也有甲状腺癌的可能。对某些甲状腺癌，即使采用术中冰冻切片检查也可能会误诊，只有术后的连续石蜡切片才能诊断。对这些病例，若初次手术已行腺叶切除，一般不需要再扩大手术范围。另外部分毒性腺瘤病人在主要结节之外还存在有小的自主功能结节，若仅行大结节的摘除，遗留的小的自主功能结节若干年后可再产生毒性症状，再次手术就会有较高的并发症发生率。因此，对于这种病人初次手术即应选择一侧腺叶切除或次全切除为好。
(4)术中避免过多挤压肿瘤，
以防诱发甲状腺危象或使原有心脏病加重。一般术后2周左右，对侧萎缩的甲状腺组织即恢复功能，可在扫描图上显示出来。这是因为肿瘤被切除后，血中甲状腺激素水平明显下降，对垂体的反馈抑制被解除，萎缩的甲状腺组织在TSH的刺激下重新恢复功能。
2.放射碘治疗
无手术条件的患者或有多发性结节者，可用放射性131I治疗。对碘的剂量较Grayes病为大，现多主张一个疗程一次大剂量给131I，以达到破坏甲状腺腺瘤组织的目的。通常疗效较满意，因此有人认为，131I治疗是对本病的首选方案。为避免放射性损伤，可在131Ⅰ治疗前数天服用甲状腺粉(片)，抑制腺瘤周围甲状腺组织的吸131I功能。
(1)方法：
热结节给予剂量应按结节重量、吸131I率及有效半衰期，使其实际吸收剂量以200～300Gy为宜。结节重量(M)可用以下公式计算。即M=4/3π×X×Y2，X为结节长径，Y为结节短径。
通常结节小于3cm者给131I 555～740MBq(15～20mCi)，大于3cm者给131I 740～l110MBq(20～30mCi)。剂量大于740MBq(20mCi)宜分两次隔日口服。
(2)疗效及治疗反应：
131I治疗后2～3个月，甲亢症状消失，T3、T4恢复正常，4～8个月甲状腺核素显像热结节消失，热结节处可恢复正常或出现功能低的凉结节。热结节外甲状腺组织恢复正常显像。
评定标准如下：
①治愈：热结节消失或在该处有冷结节，热结节外甲状腺组织显像恢复正常;
②复发：热结节消失及结节外甲状腺组织显像正常半年后，重新出现热结节;
③未愈：热结节缩小，但未消失，周围甲状腺未恢复显像。
以往认为131I治疗本病不产生晚发甲减，只有暂时性甲减，系因结节外功能被抑制的甲状腺组织长期不用而萎缩造成，不论手术或131I治疗，热结节去除后，抑制被解除，功能尚难迅速恢复。近年来国外报道本病治疗后晚发甲减发生率也相当高，有人分析可能是因为131I进入未被抑制的结节外组织。但国内周前教授长期随访131I治疗30例结果，无一例甲减发生。Branson等报告，手术后甲减发生率为14.3%，他们认为热结节外组织被抑制时间长，萎缩显著者，不宜切除过多。因此，本病治疗后发生的永久性甲减，并非都是131I之过。
3.超声引导下经皮乙醇注射治疗(PEIT) 此疗法近几年国内外均有报道。
在治疗前应经针吸细胞学检查除外恶性病变。一般无需麻醉，在超声引导下用20～22号针头注入95%乙醇。1～2周注射一次，单次注射不超过10ml，总量：结节<15cm3者，1～2.8 ml/cm3组织，结节≥15cm3者，0.5～1ml/cm3组织，分4～7次注射。注射时尽量避免乙醇漏至结节以外。一般注射后仅有局部烧灼感，个别病人可有低度发热。此法安全、简便，无明显并发症，可在门诊进行，对其远期疗效及副作用需行进一步研究和探讨。
对本病一般不考虑单独使用抗甲状腺药物治疗，因为此方案的疗程长且疗效差。
二、预后
1.手术后大多数患者余下的甲状腺组织可恢复功能，不需补充甲状腺激素。
2.对无手术条件的患者或有多发性结节者，放射性131I治疗后，通常疗效较满意。
